手技117:One Step Up 救急活動(第8回) 婦人科疾患と分娩介助

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女性の不安を取り除け!

最近世間を騒がしている妊婦搬送。
産科救急の危機が社会問題になっている。
ところが実際に分娩介助をすることに!?
さて、あなたならどうする??

○救急医療の対象となる産婦人科疾患
Emergency Cases of Gynecological and Obstetric Diseases

☆婦人科疾患の主訴と原因

表1に救急対象となる産婦人科疾患を示す。緊急を要する婦人科疾患の主訴は全例が不正性器出血か下腹部痛である。

　性器出血とは膣からの外出血のことであり通常の場合では月経である。性器からの異常な出血のことを不正性器出血という。これは妊娠に関連したものや、子宮の腫瘍や炎症の症状としてみられるもの、あるいは内分泌異常によるものなどがある。

下腹部痛は急性虫垂炎や腸閉塞、急性腹膜炎などと似た症状であり婦人科疾患であっても特有な症状が見られるものではない。しかし女性傷病者の場合産婦人科疾患を疑うべきである。これらのうち緊急手術が必要となる急性腹症として、子宮外妊娠、子宮破裂、常位胎盤早期剥離、卵巣腫瘍茎捻転などがある。

年齢により不正出血の原因が推測される。思春期・性成熟期では妊娠に関連したものが多い。更年期・老年期では悪性腫瘍を念頭に置く。

不正性出血をきたす産婦人科疾患を表2に示す。

☆問診のポイント

・妊娠の有無
妊娠可能な年代ではこれが最も重要。妊娠歴、最終月経の時期も聞く。

・出血がある場合
どこからの出血か(下血など性器からではない場合もある)、いつからか、どのくらいの量の出血か、最終月経はいつか、妊娠していないか、分娩歴、婦人科の手術歴。妊娠していると緊急性はずっと高くなる。

・腹痛がある場合
発症時間ははっきりしているか。痛みはどの程度か、どのあたりか、限局性か非限局性か、持続性か発作性か、自発痛か圧痛か、腰部・背部痛はないか。突然痛くなったのなら子宮外妊娠の中絶か卵巣茎捻転を疑う。

・その他
嘔吐・発熱・悪心はないか、痙攣があった場合にはてんかんはもってないか。発熱があれば炎症を疑う。

では実際の症例を見ていこう

○救急症例
Six Cases Report

症例1

35歳女性。「吐き気とお腹が痛くて動けない」との救急要請。現着時、自宅居間にてソファーにて座位でいた。意識清明、顔面蒼白、嘔気あり。BP110/84　SpO2 98%　HR85回　体温37.1℃。朝から腹部が痛く吐き気もあり。「少しくらくらとめまいがする」と訴える。月経について聞いてみると現在なっており、いつも月経痛があるがこんなにひどくなったのは初めてだと言う。出血量はいつもより多いかもしれないとのこと。痛みの具合について聞いてみると、重苦しくズシっとした痛みだという。既婚者で出産については7年前と5年前にあり。

搬送中は、特に変化はみられなかったが痛みは継続していた。救急車の振動等で傷みが増すか聞いたところないと答えた。婦人科疾患であるということはわかったので産婦人科の先生の対応をお願いした。

診断名:月経困難症

解説:生理痛が重い。出血が多いなどを総称して月経困難症という。通常救急対象とはならない。

症例2

21歳女性。「従業員がお腹を痛がっている」との救急要請。とある工場で作業していたところ急にお腹が痛くなったとのこと。現着時、工場の事務所で側臥位でいた。意識清明、顔面蒼白、嘔気あり、冷汗あり。BP103/75　SpO2　99%　HR108回　体温36.5℃。朝いつもどおり職場に来て仕事をしていた。昼食を済ませ仕事を始めてから1時間くらいしてから突然激しい痛みに襲われたとのこと。月経については今月はまだきていない。妊娠の可能性について聴取したところないと思うとのことだった。どのへんが痛むか聴取したところ、下腹部全体が痛いとのこと。痛みは刺さるような痛みで、傷病者に断ってから触診させてもらったら圧痛があった。

搬送中は痛みは変わらず少しの振動で痛がっていた。下腹部なので虫垂炎か産婦人科の疾患を疑った。

診断名:子宮外妊娠

解説:若い女性の突然の下腹部痛は子宮外妊娠の中絶か卵巣茎捻転である。女性は出血に強いため外妊でも当初は貧血症状は出づらい。虫垂炎で突然激しい痛みが出ることはないし炎症なので熱が出る。

症例3

27歳女性。「妻がお腹を痛がっている」との救急要請。現着時、自宅寝室のベッド上に側臥位でいた。意識清明、苦悶様顔貌、発汗あり。BP97/55　SpO2　97%　HR　72回　体温35.4℃。昨夜から下腹部が痛みだし朝になっても治っておらず、少し我慢していたがやはり治らず吐き気も現れてきたとのこと。昨日よりも痛みが増しているような感じで体がだるいという。腰部痛も訴えた。月経については1週間前に終わっており、妊娠経験はない。性器出血もないか聞いてみたところ朝トイレにいった時はなかったとのこと。

腰部痛も訴えていたので他科疾患と産婦人科疾患の可能性も考えその旨病院に伝えた。

診断名:子宮内膜症

解説:子宮内膜症は月経困難が主な症状である。生理と関係ない時期に痛くなるのは性交時が多い。これも通常は救急対象とはならない。

症例4

43歳女性。「下腹部に痛みがあり動けない」との救急要請。現着時、自宅居間にて座位でいた。朝から少しお腹に差し込む痛みがあったが夕方になり痛みが強くなってきて動けなくなったとのこと。意識清明、顔面蒼白、嘔気なし。BP120/84　SpO2　98%　HR　90回　体温36.9℃。お腹に膨満感がありここ数日は便秘ぎみである。月経については変わりなくきており特に変わったことはなかったとのこと。触診すると少し圧痛があり張っているのがわかった。

搬送中は痛みを訴えるのみで変化はなかった。女性であるので産婦人科疾患を疑い搬送した。

診断名:卵巣腫瘍

解説：卵巣腫瘍は良性から悪性までいろいろな種類がある。腫瘍は風船のように大きくなることも破裂することも捻れて壊死することもあるため、症状もさまざまである。

症例5

24歳女性。「生理がとまらない」との救急要請。現着時、自宅にて寝室におり下半身にタオルを巻いていた。意識清明、顔面蒼白。BP110/80　SpO2　95%　HR　87回　体温35.4℃。2週間前に切迫流産で入院して処置をうけており、昨日退院してきたばかりであった。少し下腹部痛も訴えており、出血量を聴取するとよくわからないがずっと出血が止まらない状態が続いているとのこと。タオルをそのまま巻いたまま救急隊が持ってきた清潔なタオルでその上から巻いて搬送した。

入院していた病院には遠いため地元病院へ搬送した。もちろん産婦人科対応であることははっきりしていたので対応をお願いした。

診断名:不正出血。この傷病者はその日のうちに入院していた病院へ転院となった

解説:流産２週間後の出血なら遺残胎盤、胞状奇胎、絨毛癌など、胎盤に由来する疾患が最も考えられる。出血の量にもよるが通常は救急対象ではない。

症例6

55歳女性。「母がお腹を痛がっており歩けない」との救急要請。現着時、自宅の居間の床で側臥位でいた。意識清明、顔面蒼白、嘔気なし。BP122/72mmHg、HR88回/分、SpO2100%、体温36.6℃。8時頃から左側腹部痛が出現した模様、圧痛はなし。既往歴として高血圧。とにかく痛がっており何度も嘔気を訴えた。

搬送中に左腰部痛も訴え1回嘔吐をした。転がるような痛みと腰部痛も出現したので腹部大動脈瘤を疑い循環器対応を病院に伝えた。

診断名:左卵巣腫瘍茎捻転。ここでの反省として正直産婦人科疾患を疑わなかったこと。はじめから決めつけてはいけないものだと診断名がわかってから思った。

解説:卵巣腫瘍茎捻転とは卵巣を支える2本の靱帯が卵巣に腫瘍ができ重みによって引き伸ばされることによって靱帯の付け根の部分で「茎」を形成するような形となり、この部分を中心にねじれを起こした状態のことをいう。症状としては、下腹部痛を訴え悪心・嘔吐がみられ顔面蒼白、血圧低下、意識障害、ショック症状もみられる。激痛であり、緊急手術の対象である。

☆感じたこと

症例を挙げてみて感じたのは、どの症例も症状が似ていることである。女性でなかったら産婦人科疾患を疑わないであろう。実際に女性でも産婦人科疾患を疑わないこともあった。

ほとんどが腹部痛を訴え動けなくなるようで動こうとしても痛みに耐えられずその場に座り込んでしまったという傷病者も中にはいた。

お腹が痛いくらいで・・・・月経痛がひどいから救急車を呼ぶのは・・・・と思っている人がほとんどで我慢している人も多い。我慢しているうちに痛みが増してくる傾向である。

私自身もお腹が痛くなることはよくあるので、その気持ちがよくわかるような気がした。

○分娩とわかって出動する場合
Assistance for Child Birth

☆準備すること

・まず救急車内を暖めておく。

・ストレッチャーに清潔なタオルまたは感染防止シートを敷く。タオルもガーゼも大量に必要なことを考えたくさん出しておく。大量出血のことも考え周りにもシート等を敷いておくことも考える。羊水も約500mlくらいでるといわれており、車内の床に流れるとツルツルになり危険なので床にも敷いておく必要がある。

・すぐに酸素も使えるように準備する

・分娩セットの用意も(図1,2,3)

図1分娩・お産パック

図2　パックの中身。ガウン、マスク、膿盆、鑷子など

図3パックの中身。ガーゼ類。

・もちろん隊員の感染防止も徹底して行いグローブもすぐに付け替えられるようにしておくか二重に装着しておく

・傷病者の感染も考え清潔なものを揃える

・時間経過もきっちりと管理しておく必要がある

・隊員の気持ちをひとつにして緊張し焦ると思うが現着までに気持ちを落ち着かせ隊員と綿密な打ち合わせをしておく

☆現着時

・現着したら、いきなり取り付くのではなく救急隊でこれから行うことを説明する。家族にも必要

・それからバイタル等測定し酸素投与を行う

・ここで呼吸を観察し過換気になりそうならば酸素投与は行わず呼吸をゆっくりしてもらう

・なるべくいきまないようにも

・長々と現場にいるのはふさわしくないので観察はすばやく行う

・急変がいつおこるかわからないので、絶対に歩かせずゆっくりと持ち上げストレッチャーに乗せる。搬出時も振動を与えないようゆっくりと行う

・体位は傷病者の一番楽な体位を取らせる必要があるが、左側臥位が推奨されている(表3)

☆分娩介助

もしも産気づき分娩することになった場合には

・ただでさえ不安がっている傷病者は何をされるのかわからないままではさらに不安を与えるだけなので、まずきちんとこれからすることを説明し納得してもらう必要がある、これも先ほどと同じく家族にも同じことが必要だ

・いきみが始まったらうまく誘導すること

・このときは吐きすぎて過換気にならないように気をつける

・分娩では会陰保護をしっかりと行うことがポイント。と同時に肛門もしっかりと押さえておくことも大切である(図4)

図4　会陰保護。片手で会陰部裂傷を防ぐように会陰部上部を保持する。滅菌ガーゼを肛門にあて、陣痛発作時には肛門を圧迫し脱肛を防ぐ。

・顔が出たら拭いて息をさせる(図５)

図５　顔面が娩出されたら、清拭を行い顔色を観察する。

・胎児の肩が出たら飛び出してくる可能性もあるのでしっかりと肩を持ち娩出させる(図6)

図6　両手で児頭・頸を保持し、児頭を母体の下方へ圧し、肩甲の娩出を行う。上部肩甲が娩出されたら、母体の上方へ向かって抱きかかえるようにして後在肩甲を娩出させる。

・臍帯は胎児の臍の根元から5?10㎝ほど離した部位を2箇所クリッピングしてその間をカットする(図7)。その理由は、病院内で新生児に緊急の輸液をする際に、臍帯静脈を使用する場合があり、臍帯静脈路確保は臍輪より数センチ離れた部位で行われるためである

図7　新生児が娩出したら(30秒から1分後)、新生児の臍部から5~10センチ離れた臍帯に第一クリップ、第一クリップから2~3センチ離れた母体側に第二クリップを狭圧する。

・アプガースコア(表4)は娩出1分後と5分後に取ることになっている。しかし1分後に取る心理的余裕はまずないので取れればお手柄である。5分後には忘れずに取る。

・その後、保温するがタオルを押し付けるようにして全身の羊水を拭き取り、乾いたタオルでくるんで保温する(図8)

図8　1分後のアプガースコア採点する。5分後にも行う。その後、全身の水分を清拭し、乾いたタオル包帯や滅菌アルミで保温する。

・ここでも傷病者への気配りはもちろん必要で今どのような状況かを伝え続ける。たとえば「少し頭がみえてきましたよ」「肩まで出てきましたよ」など

・バイタル測定・酸素投与も必要となる

☆病院の活用

もちろんほとんどが経験したことがない隊員ばかりであると思うので、自分たちだけでなんとかしようと思わずに病院へ連絡して助言を受ける必要である。医師・助産師からオンラインで指示を受けながら行うと一層よい

☆病院連絡・引継ぎ

・病院には、出動から分娩に至るまでの経緯を説明し今どのような状態になっているのか詳しく説明する

・時間経過もしっかりと伝え母体・新生児のバイタル等を何度も送ることが必要となってくる

・引継ぎの際は連絡したことも含め最初から病着まで説明ししっかりと引継ぎをおこなってくることが大切

妊婦の声(経産婦)
Voice of Pregnant Woman

救急車で分娩するのはかなり抵抗がある。やはりちゃんと分娩できるのかが心配。もしも分娩することになったら、会陰保護をしっかりとしてほしい。それと上手にいきみの誘導をしてほしい、実際病院で出産したときも助産師さんの誘導が助かった。ちょっと自分勝手に呼吸をしてしまうと吐きすぎてテタニー症状が出たので誘導はかなり大切だと思う。

一番心配なのは自分のことではなくて赤ちゃんの方。心音が下がってないか、出てきてすぐ泣くのかなど不安要素はいっぱいある。赤ちゃんへの対応もしっかりとしてほしい。

後はやはり励ましの言葉があるのとないのではまったく違うと思う。

出産は一人ではできなくたくさんの人の力が必要なので、何が起こっているのかなど状況を説明があり励ましの言葉があれば頑張れると思う。

○分娩介助体験談
Voice of EMS Who Has Been Assisted Delivery

☆救急救命士(某消防本部)

通報内容:自宅居間で出産しそうとの救急要請。

傷病者:経産婦であり妊娠37週

到着時の状況:到着時、自宅居間に坐位で下着の中に子供が既に娩出していた。

活動状況:下着の中には、臍帯がつながった状態で啼泣はしてなかった。直ちに新生児を下着から取り上げ、母親を座らせ、臍帯クリップで2ヵ所結紮し、臍帯剪刀で切断する。切断後、鼻腔及び口腔内を吸引し、清潔なタオルで清拭後、タオルで包み、搬送した。新生児のスコアーは1分後10点。5分後10点。スコアはチェック表を使用し、評価した。母体は胎盤が娩出しておらず、助産師の指示でそのまま仰臥位で搬送した。

反省点:12月の活動で室内といっても、露出時間が長く子供が低体温になっていた。臍帯切断時、切断部より出血し飛び散ってしまったため、母親及び家族を動揺させてしまった(切断部にガーゼなどを当てた方が良かった)。滅菌アルミシートを用意していたが、あせって使用できなかった。

良かった点:通信で婦人科に連絡した段階で、現場からの情報は助産師にするよう事前に決めていたため、現場の活動を助産師と携帯電話で通話したまま、指示を仰ぎつつ活動したため、初めての現場あったにも関わらず、思っていたよりもスムーズであった。また、当直隊長の判断で1名増員し4名での出場が現場活動をスムーズにした。

感想:はじめての出産事案であり、現場到着までかなり緊張したが、現場で助産師の指示を仰ぐ形での現場活動であったため、スムーズに行えた。搬送後、低体温は救急隊の管理が良くなかったからだと言われた。出生時間は救急隊到着時間になったよう。また、現場から搬送する間際に、父親がうれしそうに、ありがとうと言ったのが、今でも忘れられません。子供は女の子でした。

○救急隊員の声
Voice of EMS

☆救急救命士(救急歴10年)

傷病者が女性の場合、必ず婦人科疾患の疑いは念頭に置き活動している。女性ということで、男性隊員にとっては聞きにくいこともある。

いくつか質問していく中で、婦人科関係の質問をすると答えずらそうな顔をする傷病者もいるため、言葉使い・接遇には配慮して活動しているが、観察等も含め限界がある。このような時、女性隊員の必要性を改めて感じる。

実際に女性隊員と活動しているが、女性隊員が聞くとすんなりと答えてくれている現場が何度もあった。このとき自分の力のなさを感じる反面、情報がすんなりと聞き出せたり、触診をして痛みの具合やどのあたりが痛いのかがわかり病院へ送る情報も増えるので助かる。

分娩介助にあっては、事例がなく実際の現場を想定すると不安である。自分にも子供がおり、もしも自分の子供が救急車で産まれるとなるとちょっとゾッとする。これはどんな傷病者・家族でも思うことだと思う。そんな現場の声を知っているのは自分達なのだからこの声を無駄にしないためにも定期的な訓練が必要である。

☆救急救命士(救急歴17年)

婦人科疾患は女性にしかわからず、男性隊員にはわからないことが多々あるので女性にとっては歯がゆいのではないかと思う。問診、視診、触診もしにくいので困った事が何度かある。断られたことはないがちょっと答えにくそうな顔をして渋々答えるというのがほとんどのような気がする。

分娩介助にあっては、生命の誕生は神秘的なので機会があれば体験してみたい。しかし、実際に自分が介助することになったらきっと焦って無我夢中で活動時間が過ぎていってしまうと思う。病院について引き継ぎを終え署に帰ってきてはじめて自分が何をしていたのかわかるか、何も覚えていないという状況になるのではないかと思う。

いつも症例検討会をしているが分娩介助の検討会・訓練をしたことはないので、これからでも年に一度くらいは皆で集まって訓練をしたり、病院から助産師を招いて講習してもったりする体制を整えていかなくてはいけないと感じる。

○最後に
Writer’s Comment

婦人科疾患や分娩介助というのは、特殊な症例である。なかなか経験することができない分、戸惑いが多いのではないかと思う。それでも症例があった場合、傷病者に対しこちら側の不安をみせることは絶対にしてはいけない。普段とおりの活動で声かけ始まり観察をしていくことが大切なのではないか。

所属に分娩介助訓練人形があるところは数少ないと思う。これを機会に地元病院や看護学校に掛け合ってみて、もしもあるようならば定期的に人形を借りて訓練していくことも必要なのではないかと思う。

新しい命が誕生するという瞬間に立会えることがどんなに素晴らしいことで嬉しいことか。そんな素晴らしい瞬間がいつの日か訪れるかもしれないので、訓練を重ねその日に備えておきたい。

参考・引用文献

救急救命士標準テキスト　(株)へるす出版
EMT　Support　Book　東京法令出版株式会社

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09.3.1/9:54 AM