地方における医師からの24時間指示体制の構築について

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各地の取組み

地方における医師からの24時間指示体制の構築について

遠軽地区広域組合消防本部
山本正・中村清治

はじめに

組合管内に救命救急センターがない小規模な消防本部で、地元二次医療機関（ＪＡ北海道厚生連遠軽厚生病院）及び遠隔地にある三次医療機関（札幌医科大学医学部救急・集中治療部）の理解と協力により、救急救命士に対する医師からの24時間指示体制が構築され、フルタイムの救急救命士活動を開始することができた。

本稿においては、地方における24時間指示体制構築と救急救命士の研修について述べる。

消防本部の概要　遠軽地区広域組合消防本部は北海道の北東部、網走支庁管内のほぼ中央部に位置し、消防本部所在地の遠軽町を中心に6町1村で構成され、管内人口約4万4千人、救急隊は1消防署、6支署の全署に配置され、年間救急出動件数約1，200件である。

このような当消防本部においても、救急救命士活動は救急医療の充実のため不可欠であるとの考えにより、平成7年度から救急救命士の養成や採用に力を入れ、平成11年9月末現在、救急救命士は北海道初の女性救急救命士を含め10名である。

さらに救急救命士に対する医師からの指示体制の構築など救急業務の高度化に向けた取組みを開始した。

指示体制構築への課題　指示体制構築の課題として、「医師、看護婦との関係づくり」、「医師から異体的な指示を得るための体制整備」、「救急救命士研修の受入れ病院の確保」など救急隊と医療機関との様々な問題が提起され、それらの問題解決を図った。地元二次医療機関との指示体制　平成10年4月より地元医療機関の理解を得て、二次医療機関の開院時間帯において、救急救命士に対する指示体制が確立され、消防署の1隊が救急救命士業務の運用を開始した。

この救急救命士運用開始までに、病院との関係つくりのため受入れ側の窓口である看護婦と救急隊からの連絡や引継ぎなどについて検討を行い、その結果従前の消防通信を介する方法に加え、救急隊が携帯電話で直接看護婦と医師へ正確かつ迅速に連絡する体制を確立するに至った。

なお、二次医療機関からの指示体制については、心電図伝送を原則とし、院内に3か所の受信装置を設置し、循環器科医師5名が即時対応する体制である。

遠隔三次医療機関からの指示体制　地元二次医療機関の指示空白時間帯の検討をしてしいたところ、北海道防災消防課の理解と支援により、札幌市にある医科大学の救急・集中治療部において、バックアップを受け持つことが可能であるとの情報をもとに、24時間指示体制の確立を目指し体制整備を進めた。

まず心電図受信装置の設置に伴う経費の問題については、地域住民の「救命」のための必要な経費と理事者側の深い理解が得られ、さらには指示病院での研修に伴う救急救命士の長期不在等の問題についても職員間の協力が得られた。

また、指示病院と受入れ病院の医師が異なるという問題は、双方の医師の理解と協力により解消され、平成10年10月より遠隔指示体制による、24時間フルタイムの運用を開始し現在に至っている。

指示体制は地元二次医療機関同様、心電図伝送を原則として、受信装置を院内2か所に設置して対応している。

三次医療機関との位置関係　ここでは当消防本部と札幌市の三次医療機関との位置関係（図1参照）について説明したい。

図1拡大

遠軽町と札幌市は距離にして約260km離れており、地元病院のバックアップとは言え、傷病者受入れ医療機関と指示医療機関が医療圏を超え、お互いに協力するシステムは全国的にみても画期的な、地方ならではの遠隔指示体制であると考える。

三次医療機関指示における活動体制　救急救命士が特定行為実施時に三次医療機関からの指示を受け、二次医療機関に搬送する際の活動体制（図2）について説明したい。

図2拡大

前述のとおり指示病院と受入れ病院が異なることから、119番受信時に心肺停止が疑われる場合は、救急隊出場と同時に消防通信から受入れ二次医療機関に対して、特定行為対象傷病者の受入れ準備要請を行う。

救急隊が現場到着後、特定行為の実施が必要な場合は直ちに三次医療機関に伝送を開始し医師からの具体的な指示のもと特定行為を実施し受入れ二次医療機関に搬送する体制を整えている。

なお、この遠隔指示体制が整備された、約4か月後の平成11年2月に遠隔三次医療機関から指示を得て、特定行為を実施し二次医療機関に搬送する症例が発生した。

救急救命士病院研修　救急救命士活動が開始される以前はもとより開始後においても、技術の維持や指示医師との接点を保つために生涯研修は必須であるとの考えから、二次医療機関の絶大なる協力のもと、麻酔科医師による特定行為の手技や循環器科医師による不整脈心電図の読み取り、さらには重症者搬送症例の検討などの研修を行っている。

また、三次医療機関から指示を受ける際にも、指示医師及び救急救命士双方の、顔の見える関係づくりが必要との考えから、運用の開始予定前に数日間の研修を行い、さらに開始後においても年数回の研修を行っている。

おわりに　医療機関と消防機関で組織的な関係をつくるためには、消防側から医療機関へ積極的に出向き、協力を求める必要がある。

さらに病院研修などにより、症例の少ない我々地方の救急救命士の技術の維持を図り、信頼される関係をつくることが必要である。

また、当消防本部管内は携帯電話不感地帯もあることから、指示をもらうための心電図伝送が不可能など地方独特の問題も抱えているが、今後も地方ならではのシステムを検討し、更により良いフレホスピクルケアの充実を目指して努力していきたいと考える。

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