新しい薬の話

今回は救急から離れて、慢性疾患の話をしたい。取り上げるのは糖尿病・肥満・アトピーの薬である。

糖尿病の薬　SGLT2阻害薬

糖尿病は高血糖により様々な症状が出現する病気である。原因はインスリンの働きが悪くなる（インスリンの量が少なくなる場合と、体がインスリンに反応しなくなる場合がある）ためで、小児発症が多いI型糖尿病ではインスリン注射が絶対に必要となり、成人の肥満で発症するII型糖尿病でも早期にインスリンを導入して膵臓の負担を軽減させるようになってきている。

現在急速に普及してきているのがSGLT2(Sodium glucose co-transporter 2)阻害薬である。市場へは2014年から流通している。血液は腎臓を通ることで不要物が濾過され尿となって排出される。このうちブドウ糖については糸球体を通過する際に一度は尿に混じって排泄されるのだが、正常人では近位尿細管で全て再吸収されるので尿に糖は混じらない。この再吸収はSGLT2が90%を受け持ち、残りの10%はSGLT1が受け持っている。糖尿病患者ではSGLT2の発現が増加していることがわかっている。つまり、血糖を高める方向になっているのである。

ここでSGLT2阻害薬を投与することで尿糖の再吸収を阻害して糖が尿と一緒に出るため、血糖値が下がる。また血糖値以外にも心不全や腎機能障害の進行を防ぐといった効果が明らかになったことから、心疾患や腎疾患の患者にも用いられるようになっている。副作用としては体重減少（単純に体重が減るというより筋肉量が落ちるらしい）や尿量の増加があり、また尿に糖が混じることから陰部の感染症の危険性が高まる。

インスリン　１週間に１回の注射　

糖尿病でインスリンを注射する方法はいろいろあって、例えば1日１回の注射を行い、食事ごとに飲み薬を飲むという方法もある。これを基礎インスリン補充療法と言っている。

現在は基礎インスリン補充療法では1日１回の注射が必要である。それを１週間に一回とする薬剤の開発が最終段階を迎えている。名称はInsulin icodec。すでに患者に使われている1日１回投与タイプのインスリンであるDegludecと比較した研究1)では、icodecはDegludecと比較してヘモグロビンA1cを下げる効果は同等であった。重大な副作用である低血糖の発生率は0-26週目まではicodecはDegludecより発生率が高く、その後の発生率は同等であった。

インスリンといえば、膵臓の抽出物が血糖を下げることが報告されたのが1921年である。それから100年以上経っているのに、いまだに注射薬しかない。ワクチンもmRNAで作られるようになったのだから、経口インスリンも早くできてほしいものである。

肥満症の薬　GLP-1受容体作動薬

こちらは2023年3月に承認を受けた薬である。GLP-1(glucagon-like peptide-1)はGLP-1受容体を介して膵臓からインスリンの分泌を促進するとともにグルカゴンの分泌を抑制する。また尿のナトリウム排泄量を増加させ、腎保護作用を有する。さらに・過剰な食欲を抑える・満腹感が持続する・脂肪を分解しやすくなる、という作用がある。

その痩せる効果からダイエット薬として注目されているが、肥満があれば全て保険適用になるのではないことに注意しよう。保険適応になる肥満症はBMIが35kg/m2以上なら高血圧、脂質異常症もしくは２型糖尿病のいずれかを有し、BMIが27kg/m2以上ならその二つを有していることが前提で、加えて食事療法・運動療法を行っても十分な効果が得られない場合に限られる。保険適応が効かない人には、自由診療で薬を入手することもできるようだ。医者としてはどうかとは思うが、興味がある人はネットで調べれば多くのクリニックがヒットする。

アトピーの薬　JAK阻害剤

アトピー性皮膚炎は掻痒感により皮膚がかきむしられ湿疹として発症する。この疾患の背景には「アトピー素因」と言われるアレルギー体質があるため、アトピー性皮膚炎の患者では喘息やアレルギー性鼻炎を併発していることが多い。

この掻痒感や皮膚炎の発症には炎症を引き起こすサイトカインが関与している。このうち、JAK(Janus kinase)阻害剤はJAK-STAT(single transducers and activator of transcription)シグナル経路を阻害する薬剤であり、炎症やかゆみの信号が送られてきてもその後の信号を遮断して症状を抑える。JAK阻害剤は2013年の関節リウマチへの適応が最初であり、その後潰瘍性大腸炎や喘息、乾癬、クローン病が適応症として認可された。

アトピー性皮膚炎への適応は2021年なので最近のことである。15歳、もしくは12歳以上に投与でき、安全性も高い。皮膚症状の改善も期待できるがかゆみの軽減の効果の方が大きい。問題となるのはその値段で、保険で３割負担だと一ヶ月で４万円以上の出費となる。

どんどん薬は出てくるがみな高価

新しい薬は遺伝子レベルの研究から生まれたものばかりで、みんながみんなとても高価である。癌の時の免疫チェックポイント阻害剤がその最たるものだが、アトピーの薬もなかなかものもである。私も含めて、いつ病気になるかわからない。国民皆保険の日本であっても、病気になる時のためにちゃんとお金を貯めておこう。

文献

1)Jama 2023 Jul 18; 330(3):228-37