手技89:ベテラン救急隊員が伝承したい経験と知識(4)観察手技あれこれ

以前、路上で急に倒れた傷病者の事案に出動したときのことです。現場到着時、傷病者は「ウーウー」いっている状態でした。痛み刺激に対して開眼はしないのでJCS3桁、気道、呼吸、循環にそれほど問題はないと判断しましたが、意識の状態からまずは直近の診療所に搬送しました。医師が救急車に乗り込んで観察するとなんと下顎呼吸に。急いで酸素マスクを外してBVM換気を開始、総頸動脈*2でも脈拍が触れずCPR開始。そのまま医師が気管挿管、薬剤投与し隣市の2次病院に搬送した事があります。ちょうど自分は救急救命士になりたてのころで、まさかCPAにはならないだろうという安易な考えがあり、慌てた事を覚えています。さっきまでウーウーいってたのに、ほんの数分の間にここまで容態変化することがあるということを身をもって知りました。継続観察により意識レベルをはじめとするABC*3の変化を見逃すことなく、急変時にすぐ対応できる準備も必要ということです。

また、頭部外傷では受傷時に意識消失があったのに、救急隊が到着したら意識清明だったということがあります。このような場合、軽い脳震盪*4だろうと安心してしまいますが、実は後に血腫*5が増大して再び意識が消失し、重大な病態を引き起こしていることがあります。受傷時からの経過を関係者などから聞くことができれば、おおよそ推測は可能なこともあるということを覚えておいてほしいと思います。

図9
総頚動脈は喉仏からそーっと下(首の横)に指を下ろしていくとある

以前、意識がないという通報で出動したときのことです。呼吸や脈拍の有無も不明・・・この時も救急救命士になりたてのころで、ドキドキしながら資器材一式を持ち込んで傷病者に接触しました。JCS300、やばい・・・呼吸あり、総頸で脈あり。結果は低血糖発作*7による意識障害でした。搬送先の診療所でブトウ糖注射による目覚ましい意識の回復を見て驚きました。この事案では、もちろんCPAを予想していたわけですが、新米救命士ということもあり傷病者の総頸動脈を触れたときは正直ホッとしたのを覚えています。

総頸動脈は喉仏からそーっと下(首の横)に指を下ろしていくとわかりやすいです。

図11
鼓膜温測定

図12
腋下動脈を冷やしているところ

図13
保温用毛布は体全体を包むようにする

保温といえば、毛布による保温が一般的ですが、ただ上に掛けるだけではなく、身体の下にも敷いて放熱に対する保温にも努める必要があります(図13)。あとはアルミシートの活用も効果的であり、たまにどっちだかわからなくなることがりますが、銀が内側の場合保温効果、金が内側の場合冷却効果があります。よく雨や雪の現場で経験する事ですが、傷病者の衣服が濡れている事があります。そのような場合、衣服が濡れた状態で保温しても効果がないばかりか、体温が奪われるので衣服を脱がせてから保温する必要があります。

以前、バイクによる単独事故で出動したときのことです。その日は雨降りで、現場は30分近く離れた場所。傷病者である女性は先着隊である消防車内で到着を待っていましたが、衣服は濡れている状態でした。保温を実施するため、衣服を脱ぐことを求めましたが、ウインドブレーカー上下は脱いだものの、水が浸透しているにもかかわらず中の服を脱ぐことは拒否しました。拒否されれば、いた仕方のないことなのですが、この時ばかりは女性の隊員が一人いれば・・・と思いました。しかし、田舎の消防には到底無理な話ですね。

図15
聴診器のヘッドはずっと押さえておこう

図16
触診法

図17
自動血圧計は振動に弱いので、走行中には腕を持つ工夫も必要

まず、アネロイド型血圧計ですが、聴診法(図14)を行う場合、騒がしい場所では、コロトコフ音が聞こえない場合があります。また、血圧測定をすることによる現場滞在時間の延長は避けたいので、測定は1回で終わらせたいところです。現場で1度失敗したからといって、2度も3度も測ってる暇はないと思います。がゆえに自分の場合は変なプレッシャーがかかることがあります。そんな中、現場では早くマンシェットを巻いて聴診器のヘッドの位置を決めて、マンシェットをふくらませ、空気を抜いていきますが、実際にコロトコフ音がよくわからなかったことがあったり、コロトコフ音がいつまでも聞こえていて、どこが最低血圧なのかわからなかったこともあります。やはり、そんな不安を解消するためにも日頃の訓練が必要なのです。

あと、上腕動脈上にある聴診器のヘッドはマンシェットに挟めた場合でも、最後まで手を離さず押さえていることによって、上腕動脈上からヘッドがずれることなく測定することができます(図15)。
アネロイド型血圧計でも最高血圧だけなら、騒がしい場所でも触診法(図16)で測定することができます。

ついで自動血圧計ですが、アネロイド型血圧計とは対照的に騒がしい場所でも関係なしに測定することができます。ただ、測定に時間がかかることと、振動に弱いということがあります。使用するのは主に救急車内なので、測定時間がかかることに問題はないとして、測定中に振動を受けないように腕を保持するなどの工夫が必要になります(図17)。手首用の自動血圧計がありますが、上腕で測定したときとの誤差が結構あるように思えるので、自分はほとんど使ったことがありません。

覚えていて欲しい知識としてはマンシェットは幅が広すぎたり、きつすぎたりすると測定値が低く出ることと、逆に幅が狭すぎたり、ゆるすぎたりすると測定値が高く出るということです。

ショック症状が進行すれば、最初は橈骨で触れていたのに途中で総頸でしか触れなくなったとか、CPAになることが十分に考えられます。血液は重要ではない場所には行かなくなり、最後は人間で最も重要な臓器である脳に血液を送るのです。だから総頸動脈しか触れなくなった時は緊急事態であり、いかに早く手術の受けられるような医療機関に搬送できるかが勝負になってきますが、自分の住んでいる地域は幸いドクターヘリのエリアになっています。血圧が低下し始める前にドクターによる処置が受けられれば、予後*10は違ってくると思います。これからも迷わず、ヘリ要請したいと思います。

血圧の左右差を測定することも非常に重要なポイントであり、左右差がある場合には急性大動脈解離*11などの重大な病変であることがあります。

つい先日のことですが、レストランで急に倒れたということで出動したところ、偶然にも地元診療所の先生が食べに来ていて現場にいました。先生の診察によると、原因は睡眠不足による疲れではないかのことでした。バイタルが安定していたら不搬送でいいといわれたのでが、救命バックを現場に持っていったものの、血圧計が入っていませんでした。あわてて200メートルくらいある駐車場まで走って救急車からハーハーいいながら血圧計を取ってきました。今更ですが、みなさんも血圧計は現場に忘れないようにしましょう。

例えば、急に倒れた傷病者がいるとします。観察すると、なんだかうまくしゃることができない様子です。ここで本人や関係者からの情報が重要になってくるのですが、情報によると急にうまくしゃべれなくなったとのことです。この場合は脳になんらかの原因があって言語障害になった失語症と考えます。これとは対照的で、発語に関する筋肉などが原因でおこる言語障害を構語(構音)障害といいますが、急に起こる方が失語症と考えていていいと思います。

また、瞳孔異常は脳病変が存在しなくても起こるものであり、アルコール中毒や一酸化炭素中毒では散瞳、有機リン*12中毒では縮瞳するというのが有名です。実際に有機リン系の農薬で自損を図った現場に出動したことがありますが、傷病者の瞳孔を観察するとやはり縮瞳していました。

あと、対光反応(図19)ですが、脳病変に関係なく白内障の傷病者では反応が鈍かったり、なかったりする場合があることを救急現場で経験することによって知ることができました。

図22
下肢のドロッピングテスト

・ドロッピングテスト
a)上肢(図21)
両上肢を引っぱり上げ、離すと麻痺側の上肢は健側よりも速やかに、胸の上に落下します。

b)下肢(図22)
膝の下に観察者の腕を入れて支え、下腿をそれぞれ持ち上げて落下させます。麻痺側の方が、健側より早く落ちます。

よく救急現場で経験するのはクモ膜下出血の傷病者です。クモ膜下出血では必ずといっていいほど、頭痛や嘔吐などの前兆が数日前からあり、バットで殴られたような頭痛が起こったときには、かなり進行した状態といえます。手術のできる病院に早期に搬送するしかないのですが、傷病者が前兆を感じているときに、病院に行ってくれていればといつも思っています。

交通事故などの現場では、フロントガラスによる損傷などで、頭皮のみの損傷なのに派手に出血していることがよくあります。

先日、交通外傷で出動したときのことです。乗用車の横転事故で、現着時、傷病者は現場から少し離れたところにある駐車場に座っていました。自力で脱出したとのことでしたが、念のためバックボード固定をして搬送しました。全身観察では、背部の肩甲骨付近の痛みを訴えており、受傷時、少しの間、呼吸が苦しかったが、今は特に苦しくないとのことでした。SpO2は低くないし、聴診でも異常ないし、単なる打撲かな?と考えていたら、後日診断結果が肺挫傷となっていてびっくりしました。でも、受傷時の呼吸苦と肩甲骨付近の痛みがあったということから、今となればなるほどと思いますが、その時は考えつきませんでした。

よく救急現場で遭遇するのが、腸閉塞の傷病者です。以前にも既往があったり、排便が数日なかったりした場合に多くみられます。サイレン音で腸閉塞特有の金属音を聞くことは難しいですが、以前、院内の実習で聞いたことがあります。本当にキーンキーンと聞こえました。

図29
骨盤骨折を調べる

骨盤は両手を骨盤翼に当て、1度だけ内方に圧迫します(図29)。

また、四肢の骨折では末梢神経損傷の可能性を念頭におく必要があります。

橈骨神経麻痺では下垂手、尺骨神経麻痺では鷲手、正中神経麻痺では猿手となります。

急性動脈閉塞が四肢に起こると蒼白(paleness)、疼痛(pain)、脈拍触知不能(pulselessness)、知覚異常(paresthesia)、運動麻痺(paralysis)の5Psを認めることが多く、緊急手術の適応になることから重要な観察といえます。

以前、ツーリング中のバイクの転倒事故の現場に出動したときのことです。全身観察で骨盤に圧痛がある傷病者でした。十分な固定をするためにも分厚い革パンを切って固定したかったところですが、結構高価なものらしく、かたくなに拒否されたのを覚えています。