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HTMLにまとめて下さいました粥川正彦氏に感謝いたします
気道確保器具の選定に一考を要した頸部損傷例
北海道・留萌消防組合消防本部
三好正志・小柳悟・三上勝弘・柴崎武則・中黒康二・大川寿幸
著者連結先：〒077北海道留萌市高砂町3−6−11
1 はじめに
頸推・頚髄損傷患者に用いる気遣確保器具では、頭部後屈を必要としないことが必須である。
今回、頚椎・頚髄損傷の疑いのあるCPA傷病者に対して、第一選択とされるコンビチューブ（ツーウェイチューブ）が挿入不可能であったが、ラリンゲアルマスクによる気道確保が可能であった事例を経験したので報告する。
2 事例33歳、男性。電柱の倒壊事故でワイヤー2本が道路を横断する形になり、数分後に通りかかったバイクの運転者の前頚部にワイヤーが引っ掛かった。
17時08分覚知、17時09分出動、17時22分現場到着。傷病者は、道路中央に左側臥位でヘルメットを装着したまま倒れていた。前頚部に左から右斜め下にかけて皮下出血が認められた。顔面蒼白、意識レベルはJCS300、呼吸、脈拍が感じられず、CPAと判断した。パイスタンダーCPRはなされていなかった。
頚部から後頭部を用手的に固定し、ヘルメットを脱がせて収容した。喉頭展開により血液等を吸引除去して再出血のないことを確認し、17時24分CPRを開始する一方、医師に指示を要請した。この時点で心電図モニターにより心静止を確認した。
受傷機転と換気不十分等の状況を連絡し、医師より気道確保と静脈確保の指示を受けた。頚推・頚髄損傷を考慮してコンビチューブ標準サイズを喉頭鏡を用いて挿入したが、咽頭カフが門歯を通過し口腔内に入る位置でかなりの抵抗を感じた。傷病者の前頚部を直視したところ、チューブ先端挿入箇所の皮膚の隆起が確認されたため、咽頭の狭窄を考えて標準サイズのチューブを抜去し、喉頭展開と吸引の後、コンビチューブSAサイズチューブの挿入を試みたが、標準サイズと同様に不可能であった。
そこで、やむを得ずラリンゲアルマスクを選択し、サイズ4を頭部後屈を行わずに挿入を試みた結果スムースに挿入でき、17時28分に換気を確認した。エアリークもなく換気も十分であったため、オートペント2000を1回換気量600ml、換気回数毎分16回に設定し、人工呼吸を用手から自動に切り替えたのち、静脈路を確保した。
心マッサージを継続したところ、17時35分、心電図モニターに波形を認めたため心マッサージを中断し、橈骨動脈の触診で血圧が90mmHgあったため心マッサージを中止した。17時59分、呼吸の回復はないまま病院に収容した。
病院収容時、意識レ ベルはJCS300、自発 呼吸停止、両側瞳孔散 大、対光反射消失、他 の脳幹反射も消失して いた。頚部の腫脹は著 明であったが喉頭の腫脹変形は明らかではな く、気管内挿管は容易であった。レントゲン 写真とCTにて上気道と食道周囲の著しい腫 脹と出血が認められた（図1、2）。
図1拡大
図2拡大第2・ 3頚椎骨折、頚髄損傷、外傷性くも膜下出血、 低酸素性脳障害の診断で治療を受けたが反応 せず、来院7時間後に死亡した。
3 考察 コンビチューブは挿入に際して頭部後屈を必要としないことから頚椎・頚髄損傷患者に有効である1・2）。本事例においても頚椎・頚髄損傷が強く疑われたため、まずコンビチューブを選択したが、標準サイズ、SAサイズともに挿入不可能であり、ラリンゲアルマスクにてようやく気道確保が可能であった。
前頚部の腫脹に比べて喉頭部腫脹はさほどでなかった。ところが、コンビチューブ挿入時には先端に強い抵抗を感じた。これは食道周囲組織の腫脹が先端挿入の妨げになったためと思われた。事実、病院収容後のレントゲン検査にて頸部の著しい腫脹により食道と気管が圧迫されている像が得られた。
ラリンゲアルマスクは容易に挿入可能であった。ラリンゲアルマスクは食道内腔に挿入しないため、食道周囲に多少の組織の腫脹があっても挿入が可能である。加えて、食道入口部周囲の腫脹が胃へのエアリークを減少させ、結果的に充分な換気が確保されたと考えられた。ラリンゲアルマスクの挿入は頭部後屈位が標準である2，3）が、もともとは正中位で挿入できるように開発されている。頚椎・頚髄損傷の疑われる事例に対しては、頚部から後頭部を固定し慎重に挿入することによってラリンゲアルマスクも使用可能であると思われた。
4 結論 頚椎・頚髄損傷が疑われ、コンビチューブの挿入が不可能であったが、ラリンゲアルマスクで気道確保できた事例を報告した。頚椎・頚髄損傷といっても損傷の部位や程度は一律ではない。状況を考慮した適切な気道確保器具の選択が必要である。
本稿の執筆にご指導いただき、またレントゲンフィルムをご提供いただいた留萌市立総合病院の西條登院長ほか各先生に深謝いたします。
【文献】
1）植草雄次：正しい資器材の使い方・ツーウェイチューブ．プレ・ホスピタル・ケア1994；7（3）：32−36．
2）救急振興財団：平成7年度応急処置用救急資器材研究委員会報告書．1996，PP28−30．
3）BrodrickPM，WebserNR，NunnJF：Thelaryngeal mask airway．A study of100 patients during spontaneous breathing．Anaesthesia 1989；44：238−241．
4）Brain AIJ，McGhee TD．McAteer EJ， et al：The Laryngeal mask airway．Development and preliminary trials of a new type of airway．Anaesthesia 1985；40：356−361．
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06.10.28/3:40 PM
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