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月刊消防2001 2月号「最新救急事情」
最新救急事情
転院搬送の問題点
転院搬送は救急業務の中で大きな割合を占めている。重症患者を救急隊員だけで診なければならない場面も多い。
事例：北海道阿寒湖温泉
阿寒湖温泉には直近に診療所と、４０キロメートル離れた本町には入院施設のある町立阿寒病院がある。２次、３次救急医療機関のある釧路市とは約８０キロメートル離れている。平成１１年度阿寒湖支署の全救急搬送件数のうち釧路市内への搬送は４４％であった。
1)６２歳男性。主訴は背部痛。降雪中で路面は荒れてでこぼこであった。１６時１０分、釧路市内の循環器専門病院への転院搬送要請。意識清明。脈拍６６回、SpO2
99%。血圧・心電図は道路状況悪く振動騒音により測定不可。本人の一番楽な右側臥位を取らせるとともに、酸素投与、車内暖房と毛布による保温を行った。１７時１５分、傷病者が尿意を訴えたため車内にて尿瓶に排尿させた。１７時３６分嘔気をもよおすが嘔吐できず、何度も繰り返した。１７時３９分胸痛を訴え苦しそうに暴れだした。JCS１０。１７時４０分病院到着。狭心症の診断で入院加療。覚知から病院到着まで1時間30分。
２）62歳男性。主訴は意識障害と痙攣発作。１１時１７分脳外科への転院搬送要請。診療所到着１１時２０分。傷病者は診療所ベットに背臥位で酸素吸入・点滴実施中であった。JCS３０。医師及び看護婦に同乗を求めたが診療所が人手不足で同乗してもらうことはできなかった。JCS３０、脈拍１２６回、血圧１６０/１２０mmHg,SpO2 ９１％。酸素投与実施。１１時５５分から頻回に痙攣発作を起こした。１２時２５分病院到着。痙攣重積発作で入院加療。覚知から病院到着まで１時間０８分。
３）７４歳男性。５時３２分、家族より「父が居室で倒れ、呼びかけに反応がない」と出場要請。５時３６分現場到着。傷病者は背臥位で倒れていた。傷病者の負担を考え直近の診療所を搬送先に選定した。ＪＣＳ−２０、脈拍54回／分、収縮期血圧１２０mHg、SpO2 ８９％。高濃度酸素投与し搬送開始する。５時４７分診療所到着。医師より釧路市内の脳外科に転送を命じられる。６時００分転送開始。ＪＣＳ−２０、脈拍５４回／分、SpO2 ９０％、７時００分病院到着。脳梗塞(左麻痺)の診断で入院加療。覚知から病院到着まで１時間２８分。
先日、釧路市内の救急出動の帰署途中に観察体験訓練を実施した。分かったことは、1０分おきにマンシェットを絞められることの不快感、長い時間指先に装着されたパルスオキシメーターの不快感、毛布により体動を抑制され意思表示がしずらいといったものであり、その精神的・肉体的な苦痛は搬送するわれわれが予想する以上のものであった。
搬送の現状
転院搬送について書かれたものは見つからなかったので、一般的な搬送について考察する。ケンタッキーでは人口千人当たり52人が搬送されているが、地域によって差がとても大きい。年齢構成を補正した値では地域の構成人口が高齢なほど搬送件数が高くなっている1)。人種では黒人が非ヒスパニック系白人の３倍を占めており、これは高齢者になっても同様であった2)。
搬送中の医療行為
アメリカでは訓練を受けたパラメディックには投薬が認められている。一般的な救急薬を救急車に搭載して使用頻度を比べたところ、喘息時の吸入薬アルブテノール、末梢循環改善剤50％デキストラン、冠血管拡張薬ニトログリセリンの順であり、それらだけで使用薬剤の68％を占めた。これらは使用頻度が高く投与も簡単で危険性が少ないために、すべての救急車に搭載することを著者らは勧めている3)。事例１ではニトログリセリンが、事例２ではブドウ糖とジアゼパムが、事例３ではデキストランが適応になる。特に事例１では対応が遅れると心筋梗塞になりかねず、横で見ていて冷や冷やだっただろうと同情する。
搬送時間が長いということは、それだけ医療過疎地であることを示している。救急事例も少ないため、日頃からの訓練が欠かせない。地方の救急隊員を対象に訓練方法を検討した結果では、教官が生徒に直接指導することは昔から行われているが継続が難しく、教官にも当たりはずれがある。電子メディア（ビデオ・インターネット会議を含む）を使った訓練は初期投資が必要で習得の評価が難しい。書物と電子メディアを併せて訓練に用いることで遠隔地であっても有効かつ高度な訓練が実施できるとしている4)。
日本では
できることは限られているし、救命士も全隊にいるわけではない。頼んでも医師は同乗してくれない。そんな状況で患者の容態を悪化させないようにすることは基本に立ち返るしかない。まずは時間を短くすること。救急車のスピードを上げるのではなく、無駄な時間をなくすことである。次には細心の注意の元での患者観察。揺れてうるさい救急車内では血圧計に頼るのではなく、触診での血管の張り具合で血圧を推測する技も必要であろうし、患者との会話一つが意識状態の変化を知る手がかりとなる。搬送時間短縮のためには、近年注目されているヘリコプター搬送やドクターカーの要請を視野に入れた搬送手段の選択もこれからは大切となる。
結論
1)転院搬送でも基本は変わらない。
2)ドクターカーやヘリコプターの選択も必要となる。
本稿執筆に当たっては 釧路西部消防組合阿寒湖支署 沼田一成・新川貴志 両救急隊員の協力を得た。
文献
1)Am J Emerg Med 2000;18(2):130-4
2)Prehospital Disaster Med 1999;14(4):232-5
3)Am J Emerg Med 1994;12(6):625-30
4)Prehosp Emerg Care 1999;3(3):231-8
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