231223救急隊員日誌(226)思い込みと勘違い

 
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救急隊員日誌
月刊消防 2023/04/01, p78
 
 
 
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 深夜2時、脳卒中ホッラインで搬送病院医師の携帯電話へ「62歳男性、左半身麻痺、左口角下垂、構音障害を認めています。発症時刻は30分前の〇時〇分です。受け入れ可能ですか?」連絡。搬送先医師から「受け入れ可能です。当院へ搬送してください。」の返答であった。脳神経外科医師は、当直室で仮眠していて電話を受けたため、救急外来で待機している看護師へ「t-PA(血栓溶解療法対象患者)が来るから、準備しておいて」連絡。電話を受けた看護師は、救急外来に待機していたスタッフに「CPA(心肺停止患者)が来るから、準備しておくように〇〇医師から電話がありました。スタッフに周知した。救急隊が病院に到着する、看護師が胸骨圧迫していないのを確認してから「心拍再開ですか?」言われ、心拍再開?????よくよく看護師に話を聞く、t-PAをCPA聞き間違って、看護師がCPA思い込んでいたのが原因であった。現場が病院の直近であったため、救急隊が病院に到着した時、当直医はいたが、脳神経外科医師が救急外来に来ておらず、スタッフはCPA対応の準備で待機していたのだ。

この事案後、思い込みや勘違いをなくすために、改善策を考えていた矢先、別事案で、t-PA疑いを搬送した同じ病院へ救急搬送。病院到着時に医師へ「50歳女性、意識レベルJCS30です。夫が帰宅した18時には台所で倒れていて、いつから倒れていたか、不明です。高血圧貧血で〇〇クリニックに通院しています。バイタルサインは、呼吸24回/分、脈拍125回/分、血圧158/96mmHg、血中酸素飽和度99%、体温36.8度です。アルコールにアレルギーがありますので、注意お願いします。」申し送り、医師から看護師へ「アルコールにアレルギーがあるから、採血する時注意して。」伝えられたのを聞いて、病院から引き揚げた。


 翌日の朝、勤務を終え帰宅しようする、昨日救急搬送した傷病者の夫が消防署を訪れた。すごい剣幕で「昨日、救急搬送された〇〇の夫です。昨日の救急隊に、アルコールアレルギーがあるので、病院で点滴か採血するなら、注意するように医師に伝えてほしい言ったのですが、病院へは伝えたのか?アルコール消毒綿で皮膚がかぶれて、かゆくなり、呼吸困難なってたいへんでした。」怒られた。傷病者の夫へ、病院のスタッフへ伝えていたこを説明する納得はしてくれた。病院スタッフに確認する、医師からアルコール禁止の指示を聞いた看護師が、他の看護師に採血を依頼して、その時にアルコール禁止のこを伝えた思い込んでいたのが原因であった。

 「失敗の心理学―ミスをしない人間はいない」の著書、立教大学現代心理学部名誉教授の芳賀繁氏による、「何にどれくらいのリスクがあるか、そのこを冷静にアセスメン(評価)すれば、それぞれの失敗に対して、どのような対策を取りどれくらい力を入れるかも変わってくる」言っている。

 このやりりを聞いていた救急隊員が、リアージタッグのような「アルコール禁止タッグ」を作って、腕に付けましょう提案した思い込みや勘違いをなくす改善策なったのだ。

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